Défaut de communication

« Si je ne te rappelle pas, c’est qu’on fait comme on a dit. »
Combien de fois avez-vous entendu ou prononcé cette phrase anodine ?

Le 6 mars 1987, le navire Herald of Free Enterprise quittait le port de Zeebrugge en Belgique, alors que ses portes avants, permettant le chargement des véhicules, étaient restées ouvertes. Cela permit à des milliers de tonnes d’eau de s’engouffrer sur le pont inférieur à la sortie au port, ce qui fit chavirer le mastodonte.

Bilan : 193 morts.

La fermeture des portes était de la responsabilité d’un assistant de pont, Mark S. Ce dernier était parti se reposer dans sa cabine pendant les opérations de chargement / déchargement. Et cette fois, contrairement à son habitude, Mark n’avait pas laissé ses chaussures à l’extérieur de sa cabine pendant sa sieste. Au moment de l’appareillage, ses collègues ont donc pensé qu’il était déjà à son poste et n’ont pas frappé à sa porte.

Sur le Herald of Free Enterprise, aucune indication en passerelle ne permettait de vérifier la position des portes. Et les us et coutumes voulaient qu’on se manifeste uniquement en cas de problème ; certainement pas pour confirmer qu’une action normale avait été réalisée.

« Si je ne t’appelle pas, c’est que tout va bien. »

Parmi les nombreux facteurs systémiques contributifs de cet accident, ce défaut de communication fût déterminant.

FOH : coût ou investissement ?

Une question revient sans cesse lorsque surgit l’idée de développer une culture Facteurs Humains et Organisationnels (FOH) au sein d’une organisation : « Vais-je en avoir pour mon argent ? » Cette question est parfaitement légitime, alors essayons d’y apporter quelques éléments de réponse.

D’abord, rappelons en quoi consistent les FOH. Je vous ferai grâce d’une définition rébarbative, pour reprendre les propos d’Ivan Boissière (Directeur général de l’Icsi) :
« Les FOH consistent à favoriser des comportements plus sûrs à tous les niveaux de l’organisation , et se positionner au coeur d’une démarche plus large de performance globale. »

Cette notion englobe d’une part la gestion des Facteurs Humains, c’est-à-dire les pratiques recommandées permettant d’améliorer la performance tant individuelle que collective – le travail en équipe ; et d’autre part la prise en compte des conditions de travail mises en place par l’organisation, et ayant un impact sur cette performance. Par exemple, si l’on s’intéresse à des éléments ayant un impact négatif, il s’agit de pression temporelle, de moyens matériels inadaptés, de personnel insuffisant, de consignes contradictoires (entre un responsable et le référentiel), de manque de formation, d’un management toxique, etc.

Le département de la défense américain a développé le modèle HFACS, classifiant les différents domaines d’attention des FOH. Ce modèle peut être adapté à tout type d’organisation. Une particularité est cependant qu’il se focalise, par la façon dont il est rédigé, sur le manque de bonnes pratiques. Vous en trouverez la description complète ici.

La classification et l’arborescence HFACS

Comme tout changement de paradigme au sein d’un collectif, la mise en place d’une démarche FOH nécessite un investissement en temps, en énergie, et représente un coût financier. Notamment, cette transformation organisationnelle nécessite une transformation managériale orientée leadership. Alors, cet investissement en vaut-il la peine ?

Afin de répondre à cette question, je citerai les quelques éléments que j’ai réussi à rassembler, dont très peu sont chiffrés.

1. Je commencerai par vous renvoyer à cet article concernant les effets bénéfiques du CRM (Crew Resource Management) de l’aviation civile depuis 40 ans. Bilan : une diminution drastique du nombre d’accidents.

2. Dans l’introduction du “Human Factors Training Manual” de l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale, on peut lire ceci : « Its (Human Factors) objectives can be seen as effectiveness of the system, which includes safety and efficiency, and the well-being of the individual. »

3. Je vous recommande également cet article, contenant des données chiffrées relatives au déploiement de formations CRM auprès de 3000 personnes dans un groupement d’hôpitaux dans l’Ohio (USA). Bilan : un retour sur investissement situé entre 300% et 800%.

4. J’inclus également à cette liste le cas d’école de FAVI, une fonderie située dans la Somme (FR) dont Jean-Fançois Zobrist [1] a pris la tête en 1983. Il y a mis en place ce qui a été qualifié de “Lean Management Social”. En bref, il a développé la responsabilisation, la confiance et la motivation de son personnel. Par son affection pour un lean management humaniste, Zobrist prenait en compte les FOH sans les nommer. Bilan : une amélioration de l’ordre de 30% de la productivité, avec investissement marginal. [2]

5. Enfin, le psychologue, ergonome et expert en Facteurs Humains Steven Shorrock, éditeur en chef de la revue Hindsight d’Eurocontrol, s’exprime en ces termes : « The connection between wellbeing and safety, and organisational performance more generally, is undeniable. »

J’espère que ces quelques chiffres et citations vont auront convaincus de l’impact positif des FOH sur tout type d’organisation. Il y en a certainement d’autres, et je vous remercie de me les communiquer si vous en connaissez. Dans tous les cas, opter pour ce changement de culture, c’est investir dans l’avenir.


[1] Je vous suggère de visionner une conférence de Jean-François Zobrist pour prendre pleinement connaissance de sa philosophie : https://www.youtube.com/watch?v=2jjEN5hdFwc
[2] Liberté & Cie: Quand la liberté des salariés fait le bonheur des entreprises; Brian Carney & Isaac Getz ; 2012