Défaut de communication

« Si je ne te rappelle pas, c’est qu’on fait comme on a dit. »
Combien de fois avez-vous entendu ou prononcé cette phrase anodine ?

Le 6 mars 1987, le navire Herald of Free Enterprise quittait le port de Zeebrugge en Belgique, alors que ses portes avants, permettant le chargement des véhicules, étaient restées ouvertes. Cela permit à des milliers de tonnes d’eau de s’engouffrer sur le pont inférieur à la sortie au port, ce qui fit chavirer le mastodonte.

Bilan : 193 morts.

La fermeture des portes était de la responsabilité d’un assistant de pont, Mark S. Ce dernier était parti se reposer dans sa cabine pendant les opérations de chargement / déchargement. Et cette fois, contrairement à son habitude, Mark n’avait pas laissé ses chaussures à l’extérieur de sa cabine pendant sa sieste. Au moment de l’appareillage, ses collègues ont donc pensé qu’il était déjà à son poste et n’ont pas frappé à sa porte.

Sur le Herald of Free Enterprise, aucune indication en passerelle ne permettait de vérifier la position des portes. Et les us et coutumes voulaient qu’on se manifeste uniquement en cas de problème ; certainement pas pour confirmer qu’une action normale avait été réalisée.

« Si je ne t’appelle pas, c’est que tout va bien. »

Parmi les nombreux facteurs systémiques contributifs de cet accident, ce défaut de communication fût déterminant.

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